Bótox contra as xaquecas crónicas

A OnabotulinumtoxinA (Botox®) está aprobada desde o ano 2012 en España como tratamento preventivo da xaqueca crónica, tamén coñecida en galego como hemicrania e en español como migraña. O seu uso aprobouse para pacientes que non responden adecuadamente ou son intolerantes aos medicamentos preventivos deste trastorno neurolóxico. Un lustro foi suficiente para que os maiores expertos neste campo asinen un documento de consenso sobre a eficacia deste tratamento.

Bótox contra as xaquecas crónicas | Fonte: American Migraine Foundation.

O Grupo de Estudio de Cefaleas da Sociedad Española de Neurología (GECSEN) considerou que sería de interese, aos cinco anos da aprobación en España da OnabotulinumtoxinA (OnabotA), reunir un grupo de expertos no tratamento de pacientes con xaqueca crónica para elaborar, coa evidencia actual e a experiencia acumulada, unhas recomendacións dirixidas a facilitar o seu uso na práctica clínica diaria. Con este fin, expuxeron unha ducia de preguntas que se fan como médicos e que tamén acostuman realizar os pacientes. Entre os asinantes dese documento de consenso (Gago-Veiga AB, et al. 'Evidencia y experiencia de bótox en migraña crónica: Recomendaciones para la práctica clínica diaria'. Neurología. 2017) atópase o doutor Rogelio Leira, do Servizo de Neuroloxía do Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. 

Nos últimos anos as indicacións terapéuticas de OnabotA estendéronse ao campo da dor, ao demostrar eficacia clínica na xaqueca crónica e noutras síndromes dolorosas. Tamén no ámbito experimental se puido demostrar que o bótox interfere na transmisión dos estímulos de dor.

En España, OnabotA está aprobado desde o ano 2012 como tratamento preventivo da hemicrania crónica en pacientes que non responden adecuadamente ou son intolerantes aos medicamentos preventivos da hemicrania. Tras varios estudos, na Guía oficial de práctica clínica en cefaleas do GECSEN do ano 2015 xa se propoñía iniciar este tipo de tratamento en pacientes con intolerancia, contraindicación ou falta de resposta a polo menos dous fármacos preventivos.

Os estudos feitos sinalan, ademais, que neses casos de pacientes que non melloran con tratamentos convencionais é recomendable iniciar o tratamento con bótox o antes posible, xa que hai probas que sinalan que un menor tempo de evolución da xaqueca en xeral, e da xaqueca crónica en particular, se asocia cunha evolución favorable e mellor resposta ao tratamento con OnabotA.

REDUCE Á METADE OS EPISODIOS DE DOR

O tratamento con OnabotA, tanto nos ensaios clínicos como na práctica real demostrou unha redución media do 50% no número de días con cefalea e días de hemicrania ao mes, así como unha melloría na intensidade da dor (días con consumo de medicación analxésica e número de doses).

Os beneficios do tratamento a longo prazo non se limitan ao número de días sen dor, senón que inclúen unha redución no consumo de analxésicos e de visitas a Urxencias por cefalea grave de, polo menos, un 50%.

Ao redor do 80% dos pacientes responden á infiltración de OnabotA durante e despois do primeiro ano de tratamento, o cal permite, nalgúns casos, ir retirando medicación preventiva a partir do terceiro ciclo e suspendela finalmente en case a metade dos pacientes. Esta melloría obsérvase tamén en escalas tanto de calidade de vida como de impacto da cefalea, e mantense no tempo.

Na práctica clínica demostrouse que tan só un de cada 10 pacientes que responden durante o primeiro ano a este tratamento non o fai durante o segundo. E no seguimento a cinco anos a evidencia dispoñible indica que, a partir do segundo ano a perda de resposta é excepcional. Ademais, ningún paciente que continuou co tratamento deixou de responder a OnabotA entre o terceiro e o quinto ano.

A taxa de efectos adversos deste tratamento sitúase por baixo do 20% e os abandonos por este motivo son excepcionais.

AFORRO NO CUSTO ECONÓMICO

Estudos recentes mostran que o custo económico para o sistema de saúde da hemicrania crónica oscila entre 1.500 e 3.700 euros ao ano, e triplica ao da xaqueca episódica.

O custo directo da xaqueca crónica é maior porque os pacientes requiren máis atención médica (en consulta externa, urxencias ou en réxime de hospitalización) e máis estudos complementarios para confirmar o diagnóstico.

Ademais, nos pacientes con este trastorno o custo indirecto derivado do absentismo laboral e da perda de produtividade, que representa máis do 70% do custo global da hemicrania, tamén se incrementa de forma significativa.

Os primeiros estudos económicos, baseados en estimacións, mostran que o tratamento con OnabotA é custo-efectivo, ao reducir tanto os custos directos como os indirectos, o cal tamén se confirmou en estudos posteriores de práctica clínica.

Cando se compara OnabotA con outros tratamentos preventivos orais, obsérvase que só nos suxeitos tratados con OnabotA diminúen as visitas a urxencias ou a necesidade de hospitalización.

En España demostrouse que este tratamento reduce o custo directo fundamentalmente pola diminución no consumo de triptanes e das visitas a urxencias. En relación co custo indirecto, o tratamento con OnabotA asóciase a unha marcada redución da discapacidade asociada á xaqueca e mellora a calidade de vida dos pacientes.

Por tanto, para os neurólogos parece razoable concluír que o impacto do tratamento vai máis aló da diminución dos gastos directos e que, ao mellorar a discapacidade, redúcese de forma paralela o custo indirecto asociado ao absentismo e a perda de produtividade causados por esta doenza.

SEGURIDADE

Moitas persoas preguntaranse: é este un tratamento seguro? A resposta dos neurólogos é contudente: si.

Nos ensaios clínicos e en estudos de práctica clínica real os efectos secundarios son leves e transitorios: dor cervical, debilidade muscular, sensación de rixidez muscular e ptose palpebral. Así mesmo, cando se valoraron os datos de seguridade a longo prazo e con doses máis altas os efectos adversos non difiriron, o que demostra que o uso de OnabotA para casos de hemicrania crónica é seguro e que a retirada do tratamento como consecuencia destes é anecdótica.

No que non existe consenso é en cando finalizar o tratamento con OnabotA no paciente. Si se sabe que en aproximadamente un 20% dos casos o intervalo entre ciclos pode estenderse a catro ou cinco meses. Disto, os expertos deducen que o efecto do bótox é acumulativo en ciclos sucesivos, aínda que é difícil hoxe en día establecer un momento para partir do cal os pacientes alcanzan un beneficio máximo.

A perda de resposta tras o primeiro ano de tratamento é rara e se ocorre o que se fai é considerar un incremento da dose. Unha vez restablecida a resposta, poderíase reaxustar a dose atendendo as necesidades do paciente. Os datos de seguimento a cinco anos indican que a excelente tolerancia ao OnabotA mantense no tempo.